Рост числа громких дел, фигурантов которых заподозрили в неадекватности и отправили на принудительное лечение, заставил уральцев задуматься в целом об ухудшении общественного здоровья и возврате времен «карательной психиатрии». Насколько оправданы такие опасения, почему увеличилось количество судебно-психиатрических экспертиз, удается ли симулировать психические заболевания, а также что означают «голоса» в голове – об этом NDNews.ru поговорил с заместителем главного врача Свердловской областной клинической психиатрической больницы, заведующим областным центром социальной судебной психиатрии Александром Ружниковым.

Почему нельзя «упечь» надоевшего соседа в психбольницу

– В последнее время складывается ощущение, что психически больных граждан стало больше. Может быть, виной тому СМИ, которые чаще акцентируют на этом внимание?

– Число тех, кто по собственному желанию получает необходимую психиатрическую помощь в стационере или проходит амбулаторное лечение носит стабильный характер и мало меняется в последние годы. Количество направленных на судебно-психиатрическую экспертизу в этом году составит около 5,5 тысяч человек, в 2014-ом было примерно на 1 тысячу меньше. Но не стоит тут проводить прямые математические расчеты с целью выявить тенденцию. Много разных факторов.

Другое дело – количество тех, кто проходит принудительное лечение. Это около 400 человек во всех психиатрических больницах области. И таких лиц, попадающих в стационар, действительно стало больше. Это обусловлено тем, что возросло число назначаемых судебно-психиатрических экспертиз – примерно в 2 раза за последние три-четыре года.

– Чем можно объяснить эту тенденцию?

– Это объясняется изменениями в уголовно-процессуальном законодательстве. Появились новые положения, которые обязывают следствие проводить судебно-психиатрические экспертизы. Именно обязывают. Раньше были одни основания, теперь они дополнены другими. Сегодня, в частности, экспертной оценке подвергаются все лица, употребляющие наркотики.

– Какие виды психических расстройств являются основанием для признания человека невменяемым?

– Диагноз сам по себе не влечет признание человека вменяемым или невменяемым. Бывает, больные с диагнозом шизофрения признаются вменяемыми. Невменяемость – это понятие, распространяющееся на конкретное совершенное деяние, то есть охватывает состояние человека в определенный момент. Если речь идет о психиатрической экспертизе в рамках уголовного дела, в ходе нее анализируется само психическое расстройство, степень выраженности отдельных его проявлений, характер совершенного правонарушения. И только в совокупности определяется, как повлияли психические отклонения на способность человека осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

– То есть событие является отправной точкой для исследования?

– Безусловно. Особенно если это запрещенное уголовным законом деяние. Без него ни о какой судебной психиатрической экспертизе речи идти не может. Она проводится только на основании

постановления следователя или определения суда. Сам гражданин не может прийти и сказать: «хочу, чтобы мне провели судебно-психиатрическую экспертизу».

– И нельзя «упечь» в психиатрическую лечебницу, к примеру, надоевшего соседа?

– Однозначно нет. Для недобровольного психиатрического освидетельствования нужно судебное решение, не говоря уже о помещении в больницу человека против его воли. Психиатр начинает с того, что оформляет добровольное согласие на осмотр и лечение. Без этого к работе с пациентом врач приступить не может.

– Следователь, в свою очередь, объясняет причину направления человека на экспертизу?

– Вы знаете, это целая технология. Следователь занимается не только расследованием обстоятельств конкретного совершенного деяния. Он должен изучить личность подозреваемого. Если есть какие-то подозрения, говорящие о том, что человек страдает психическим заболеванием, следователь обязан дать этому факту соответствующую оценку. Это его обязанность.

– Это субъективная оценка следователя?

– Нет. Он должен ее подтвердить чем-то. Следователь доказывает что-то не по своим ощущениям, а конкретными фактами. Это может быть медицинская документация, характеристики, допросы тех или иных участников по делу, которые по совокупности в той или иной степени подтверждают или опровергают его сомнение.

– Всегда ли правоохранители на объективных основаниях просят освидетельствовать человека или обращаются к вам даже без видимых на то причин?

– Они поставлены в достаточно жесткие рамки. Даже предполагая, что человека экспертиза, скорее всего, рекомендует признать вменяемым при имеющихся признаках, которые можно трактовать иначе, следователь обязан назначить ее. Нельзя говорить тут о некоем субъективизме в подходе. Есть нормы УПК, стало больше обстоятельств, по которым необходимо обязательно проводить экспертизу.

О причинах и вариациях симуляции заболеваний

– Часто ли вам попадаются симулянты? Вообще можно обмануть специалиста в попытке доказать свою невменяемость?

– Симуляция действительно встречается. Это, например, делают те, кто уже перенес расстройство психики. Пытаются его перенести из одного временного периода в другой, когда было совершено преступление. Это сложная для нас задача, но разрешимая. Бывает, умственно отсталые стараются изобразить шизофрению. Выглядит это комично, так как они не обладают необходимой полнотой знаний в принципе. Реже встречаются случаи, когда психическое расстройство симулируют полностью здоровые люди. Очень сложно предъявить жалобы конкретного характера, не зная реального опыта пережитого болезненного состояния.

– Есть же общедоступная литература по психиатрии, которую читают многие…

– Да, в том числе те, кому предстоит судебная психиатрическая экспертиза. Но очень сложно выстроить весь рисунок поведения, чтобы он «от» и «до» соответствовал тому или иному психическому расстройству. В результате мы очень часто видим крайне примитивные попытки симуляции в надежде обмануть экспертов.

На самом деле существует целая система «фильтров». Первично проводится амбулаторная экспертиза. Если в ходе нее не даны ответы, человека направляют на стационарную экспертизу, которая длится 30 дней. И если можно симулировать какие-то отдельные отклонения в течение часа, то делать это в течение месяца сложно.

Если месяца не достаточно, у экспертов есть право ходатайствовать о продлении сроков экспертизы до 90 дней. Есть и другие варианты, помогающие избежать ошибочной оценки. И если симуляция проявляется, об этом делается отметка в заключении. Это является фактором, который характеризует личность подозреваемого и судом учитывается при вынесении наказания.

– Тех, кто симулирует, можно как-то градировать по социальному статусу?

– Вряд ли. Могу лишь сказать, что у них есть определенные личностные особенности…

– Театральность?

– Да, вы верно мыслите. Назовем это театральностью и всё, что с этим связано. Не хочу обидеть всех тех, кто связан с искусством, но театральность как черта действительно присуща людям, кто симулирует психические расстройства.

С другой стороны, есть случаи, когда люди реально больные не признают факта психического заболевания и заявляют о том, что здоровы. Но это уже особенности их болезни. Если их слушать поверхностно, может сложиться впечатление, что экспертов ввели в заблуждение. Это не так, поверьте.

– В общем, обманывать медиков – дело хлопотное и вообще не стоит этого делать…

– Абсолютно. Симулянты полагают, что они смогут избежать наказания. И за этим ничего не последует. На самом деле если человек освобождается от уголовной ответственности, то, как правило, к нему применяются меры медицинского характера. Лечение может длиться очень долго. Это может быть и несколько месяцев и 10 лет, а может еще больше. Все зависит от конкретного состояния. И далеко не всегда длительность лечения коррелирует с тяжестью совершенного преступления. Это зависит от многих факторов. Бывают случаи, когда с обывательской точки зрения кажется нелогичным и неправильным направление человека на принудительное лечение, а по чисто медицинским критериям это вполне обоснованно. Но есть процедура принятия судебного решения и возможность его оспорить, опять же, в суде.

Объяснение «голосов» в голове, гипнозе и магистре вуду

– В последнее время часто слышно в новостях – тут мать убила детей из-за неких «голосов» в голове, там пенсионер ударил супругу лопатой по той же причине. Последний пример – сотрудник ФСБ, которого «зомбировали» по телефону, он зарезал жену с дочкой. Якобы это был некий гипноз. Что вы можете обо всем этом сказать?

– Не буду давать оценки конкретным ситуациям. Но если люди слышат некие «голоса», то, скорее всего, речь идет о слуховых галлюцинациях, которые в худшем случае приказывают человеку совершить какое-то действие. Но они не являются характерным признаком конкретной болезни. Даже «белая горячка» сопровождается голосами. Так или иначе, если «голоса» появились, это очень грозный признак. Надо человеку оказывать медицинскую помощь.

Что касается внушений, гипноза. Здесь часто бывает, что фраза вырвана из контекста. Ведь можно о гипнозе говорить как о медицинском термине или как об убеждении, когда человек не понимает чего-то и говорит, что это гипноз. Это может быть проявлением болезни. Нужно анализировать всю ситуацию, так как фраза «на меня воздействуют гипнозом» ни о чем не говорит. И состояние упомянутого сотрудника ФСБ мы можем оценить только в том случае, если нам поручат производство экспертизы. Больше по этому поводу пока сказать ничего не могу.

– А что, кстати, конкретно входит в судебную психиатрическую экспертизу?

– Основной инструмент – это беседы и наблюдение, в ходе которых анализируется все то, что сообщает человек. Необходимы его объяснения, разъяснения о содеянном, об отношении к этому.

– Какие-то препараты пациенту даются?

– Нет. Только если человек нуждается в неотложном лечении. Ему может быть оказана помощь, в том числе, по психическому заболеванию. Но речи не идет о препаратах, которые каким-то образом меняют психику.

– Я веду разговор к истории Дмитрия Снедкова, разбившего арматурой машины у здания заксобрания. Суд отправил его на принудительное лечение. При этом адвокаты заявляли, что молодого человека в период следствия пичкали психотропными веществами без его согласия и согласия родственников. Можете как-то прокомментировать это?

– Об оказании медицинской помощи в СИЗО ничего вам не могу сказать. Если человек нуждался в ней, ее вынуждены были оказать, будь то психические или соматические проблемы. В любом случае, решение об этом лечении принимает медкомиссия и вопрос сейчас нужно задавать конкретным врачам.

– С другой стороны, есть дело мага вуду Симакова, который оскорбил чувства верующих. Он тоже направлен на принудительное лечение, и горожане задались вопросом объективной опасности его деятельности. Ведь он во время своих обрядов резал птиц, не людей. Он не маньяк, не педофил, а, скажем так, странный человек просто…

– Оценивается ведь не только характер и тяжесть содеянного, но и степень выраженности психического расстройства. Это состояние динамическое, и если не оказывать человеку помощь, оно может ухудшаться. Симптоматика может видоизменяться и от относительно безобидной переходить в другой регистр, который будет совершенно по-другому определять поведение. Я сейчас не говорю про конкретного человека. Но отмечу, что оценивается вероятность утяжеления болезни без лечения и то, насколько заболевание может иметь обратную динамику на фоне лечения. Принимая в расчет степень выраженности заболевания не только в конкретный момент, но и прогноз на дальнейшее, иногда принимаются превентивные меры.

– Уместно здесь будет вспомнить и дело «уральских мятежников», которых сначала осудили на основании показаний признанного шизофреником Ермакова. А потом, когда его коллегам – «революционерам», вынесли приговор, у него закончилось принудительное лечение, и он тоже был отправлен в колонию – на 12 лет… То есть человека признали невменяемым, он избежал уголовного наказания, а потом его все равно осудили.

– Здесь много нюансов. Психическое расстройство может возникнуть в самый разный период. До совершения преступления, в момент и после. Если оно зафиксировано после деяния и человек выздоровел, есть основания для возвращения к расследованию дела. Потому что психическое заболевание не повлияло на момент совершения преступления, так как в тот момент обвиняемый был здоров. Главное – правильно разобраться в последовательности событий и дать этому оценку.

Рецидивы психбольных и разные мнения в одной экспертизе

– Еще одна ситуация для обсуждения. Врачи вылечили признанного невменяемым человека. Он вернулся к обычной жизни и вновь совершил преступление. Бывает такое, и кто в этом случае несет ответственность?

– К сожалению, такие случаи бывают. Есть такие психические заболевания, например, шизофрения, которые являются хроническими, вылечить их при всем желании невозможно. Но можно добиться стойкой ремиссии, когда симптомы минимальны и человек абсолютно социально адаптирован. При этом болезнь все равно остается и как-то себя может проявить. Основанием для прекращения принудительного лечения не является полностью выздоровление, а тот факт, что человек перестает представлять повышенную социальную опасность. Его не вылечили, но он не несет той угрозы, что была раньше. И решение о прекращении лечения принимает суд. Да, врачи озвучивают свои рекомендации, но судья может с ними не согласиться.

Отмечу, что если человек исправно посещает участкового психиатра, принимает назначенное лечение в амбулаторном порядке, то риск обострения психического заболевания значительно ниже.

– Было такое, что комиссия не рекомендовала выпускать человека, но суд это сделал?

– Бывают и такие случаи, но не часто. Судебные заседания проводятся по всей форме, в них участвуют и защитник, и прокурор, и представители больницы, пациент, его родственники и даже может быть представители общественных организаций. Аргументы могут звучать самые разные. У участников может быть свое мнение, у суда – свое.

– Приходится ли говорить в каких-то случаях о давлении со стороны следственных органов для получения нужных результатов экспертизы?

– Нет. Эксперт по определению независим, если оказывается давление, этому должна быть дана соответствующая оценка. К тому же заключение принимается целой комиссией. Если эксперты пришли единодушно к одному близкому выводу, экспертное решение состоится. Но бывает, что они формируют разные мнения. Их точки зрения невозможно привести к одному знаменателю.

В этом случае мы получаем два или три самостоятельных экспертных решения.

– Какое в этом случае принимает решение суд?

– Может принять точку зрения одного из экспертов или назначить другую экспертизу, в другом экспертном учреждении. Надо понимать, что любая экспертиза – это одно из доказательств по делу, которое суд принимает или не принимает как доказательство. Оно может быть убедительным и окончательным, а может быть поставлено под сомнение. Экспертиз вообще можно провести несколько.

– И почему происходит разделение мнений у экспертов в рамках одного исследования?

– Бывает сложно вынести оценку, когда психическое заболевание возникает непосредственно перед совершением, либо в момент преступления. А мы имеем на экспертизе абсолютного здорового человека. Но что-то произошло на коротком промежутке времени, что-то определило его поведение и он не может дать самоотчет себе в этом. Кроме того, сложно, когда приходится оценивать психическое состояние человека, который задержан за преступление, совершенное много лет назад. Он сейчас, может быть, абсолютно психически больной или слабоумный. И оценить, что было с ним тогда, бывает затруднительно. Но экспертизу все равно проводим, если есть возможность – отвечаем на вопросы. Если нет, констатируем невозможность ответить. Это единичные случаи, к счастью.

О «карательной психиатрии» и «белой справке»

– Учитывая рост числа лиц, направляемых на принудительное лечение, резонансных уголовных дел, от гражданских активистов звучат утверждения о возвращении времен «карательной психиатрии». Такие заявления голословны, по вашему мнению?

– Вы знаете, мне этот термин не нравится и каждый его понимает по-своему. Его «раскрутили» в 90-е, вкладывая в него случаи, когда за идейные соображения человека вместо наказания подвергали лечению в психиатрической больнице. Я в последнее время не был свидетелем этому.

А появилось это понятие, чтобы повесить клеймо на все психиатрическое сообщество, хотя события, в которые вкладывают смысл «карательной психиатрии», были давным-давно – в 60-70-е годы. И сейчас есть радикальные заявления о том, что всю психиатрию нужно ликвидировать, потому что она не помогает людям.

– 10 лет назад глава ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени Сербского Татьяна Дмитриева вовсе выступала за роспуск до 50% из 1,5 млн пациентов психиатрических стационаров страны и отправку их на амбулаторное лечение, считая, что таким образом больные люди могут быстрее поправиться. Что вы думаете об этом?

– Во-первых, более 90% пациентов у нас находятся в стационаре добровольно. Они реально нуждаются в помощи и хотят, чтобы им она была оказана. Мы ушли даже от такого термина как «побег» из психиатрической больницы. Нельзя убежать оттуда, откуда можно просто уйти. Да, пациенты уходят, и мы можем их только убеждать, что им нужно лечение.

К тому же у нас сократились сроки пребывания в психиатрической больнице. В 60-70 годы люди лежали годами. Когда я начинал работать, средний срок госпитализации хронического больного был три-четыре месяца. Сейчас мало кто у нас лежит больше 1,5 месяцев. И, опять же, почему нужен стационар? Чтобы подобрать терапию, избежать побочных эффектов. Если терапия подобрана, можно лечиться и амбулаторно. Появилось много методов, которые позволяют не прибегать к стационарному лечению.

– Подобные предложения возникают, наверное, не на пустом месте, а чтобы облегчить как-то ваш труд. Сколько сейчас трудится в нашем регионе специалистов вашей категории?

– Более 30 человек. Нагрузка, не буду скрывать, большая и специальность непростая. Тем не менее, люди с энтузиазмом работают, требовательно к себе относятся. Сложности, конечно, есть, но они преодолимы. Да, количество экспертиз увеличивается, но мы реагируем на это. Идем по пути прагматичного, планового характера, который позволит отвечать на все вызовы. Вот, к примеру, если раньше очереди на экспертизу были длительными – по четыре-шесть месяцев, то сейчас неприемлемым считается 2 месяца. Сроки уменьшены. Наша задача – выйти на такую рутинную нормальную работу, чтобы делать их в течение двух, максимум – трех недель. Чтобы сделать более оперативной работу правоохранительных органов и судов.

– И последнее. Для людей, вышедших из психиатрической больницы, есть какие-то ограничения в социальном плане? Есть вот распространенный штамп – «белая справка», к примеру…

– Важно понимать, что даже принудительное лечение – это не наказание, как колония или другое пенитенциарное учреждение. Это оказание медицинской помощи и никаких параллелей тут не должно быть. И каких-то ограничений, как у отсидевших в колонии, нет. Другое дело, что у наших пациентов имеются сложности в социальной адаптации, тем более, если нарушены семейные и дружественные связи. К сожалению, криминальная среда гораздо легче принимает к себе таких людей.

А что касается справки… О факте психической болезни человека может знать только следователь или суд. Законодательство четко регулирует категорию врачебной тайны. А работодатель может и не знать, что человек находился на лечении в психиатрической больнице и просить такую справку работодатель не может. Только попросить сотрудника принести ее самостоятельно.

Екатеринбург, Игнат Бакин, Семен Саливанчук

© 2016, РИА «Новый День»